ביטוח

אובן כושר עבודה:

המעבר בין בריאות ותפקוד תקינים לבין הגבלה קשה ואובדן כושר עבודה (חלקי או מלא) עשוי להיות מיידי או הדרגתי ולרוב הוא בלתי צפוי.

לנכות התפקודית היבט כלכלי מיידי על חיי האדם ועל התא המשפחתי שכן מרגע שהתפקוד נפגע, גם כושר העבודה נפגע וכפועל יוצא נפגעת פרנסת הבית, אין אפשרות לעמוד בתשלומים והתחייבויות ומן הסתם יש קושי להתחייב לתשלומים עתידיים.

יש מי שביטח עצמו מבעוד מועד בפוליסת אובדן כושר עבודה ויוכל לתבוע זכויותיו בהתאם לפוליסה, אך יש מי שלא עשה זאת מסיבות כאלה ואחרות.  

הבשורה הטובה היא שבמקרים רבים, גם כאשר אדם לא ביטח עצמו בפוליסה ספציפית לאובדן כושר עבודה, יש פתרונות משפטיים.

כך למשל, אזרחי ותושבי המדינה מבוטחים בביטוח לאומי ויכולים לתבוע זכויות כנכים אם הם עונים לקריטריונים שקובע החוק; אחרים מבוטחים בביטוח תאונות/מחלות שכולל מרכיב של אובדן כושר עבודה.

בנוסף, מרבית השכירים במדינת ישראל מבוטחים בביטוח ספציפי לאובדן כושר עבודה במסגרת פוליסת הפנסיה לה הם מפרישים מדי חודש ממשכורתם (בין אם בפנסיית נכות ובין אם אובדן כושר עבודה) ולכן למרות שלא ביטחו עצמם, הם מבוטחים, בין אם בפוליסות מרשימות ואיכותיות אצל מעסיקים גדולים למשל, ובין בפוליסות פשוטות יותר.

בהקשר זה יצויין כי יש שני סוגים של ביטוחי אובדן כושר עבודה:

1. האחד מכסה רק במקרה של חוסר יכולת לעבוד בכל עיסוק סביר.
2. השני מכסה במקרה של אובדן היכולת לעסוק בעיסוק ספציפי שהוגדר בפוליסה.

מן הסתם הסוג השני איכותי יותר מכיוון שמרגע שנפגע כושר העבודה לעסוק בעיסוק הספציפי, הפוליסה נכנסת לתוקף, גם אם אותו אדם יכול לעסוק בעיסוק אחר, דהיינו - אפשר לקבל קצבה חודשית ולהמשיך לעבוד בעבודה אחרת שמתאימה לנכות הרפואית/תפקודית (הכל כמובן בכפוף ליתר התנאים של הפוליסה), זאת בעוד שפוליסה מהסוג הראשון תקנה זכאות רק אם המצב הרפואי גרם לפגיעה כה קשה עד כדי שלא ניתן לעבוד בשום עיסוק סביר אחר.

הפוליסות משתנות מאדם לאדם, ממבטח למבטח וממעסיק למעסיק, והזכויות הכלולות בהן שונות בהתאם. כך למשל,

חלק מהפוליסות משלמות גם כאשר כושר העבודה נפגע באופן חלקי בלבד, למשל - יכולת לעבוד רק 3 שעות ביום, תזכה בקצבה מלאה פחות שווי של שלוש שעות ביום. ואילו פוליסות אחרות ישלמו רק באובדן כושר עבודה מלא, קרי - חוסר היכולת לעבוד לחלוטין.

חלק מהפוליסות מקזזות זכויות כנגד זכויות ממקורות אחרים כגון ביטוח לאומי וחלקן לא מקזזות.

חלק מהפוליסות מבטלות הצורך להמשיך לשלם פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה וחלקן לא מבטלות וכיוב'.

מומלץ שלא להגיש תביעת אובדן כושר עבודה ללא ליווי משפטי

חברות הביטוח מבטחות כמעט כל אדם המבקש להצטרף ולרכוש פוליסה אך כאשר מגיע רגע התשלום, מוצאות סיבות רבות ומגוונות מדוע לא לשלם. התנהלות לא נכונה מול חברת הביטוח בשלבים המוקדמים מאוד של התביעה, עשויה לגרום לדחייה של התביעה וניהול הליכים משפטיים ארוכים ומתישים לאחר מכן.

עורך הדין שיגיש עבורכם את התביעה, יכיר ויבין היטב את הפוליסה, את הוראות המפקח על הביטוח וכמובן את פסיקת בית המשפט ובנוסף לכל אלה ידע לבדוק את התיעוד הרפואי שברשותכם ולהנחות אתכם אם יש צורך בהשלמות רפואיות כלשהן.

חשוב מאוד להבהיר כי פוליסות ביטוח מתיישנות בחלוף שלוש שנים מקרות המקרה הביטוחי ולאחר מכן יש הפסד זכויות ולעיתים אובדן זכות מוחלטת. רק הגשת תביעה לבית המשפט מונעת התיישנות ו/או הפסד זכויות, לכן חשוב שלא להשהות את הטיפול ולגשת בהקדם האפשרי לעורך דין, גם אם אתם סבורים שחלף המועד ו/או שאין סיכוי לנוכח עמדת חברת הביטוח.

לרשותכם במידת הצורך,

עו"ד מירזאי אסף

09-8986444

האמור אינו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו לצרכים משפטיים.