ביטוח

חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לסיעוד? אל תוותרו

הגם שחברות הביטוח נוטות לדחות תביעות סיעוד ללא כל הצדקה אמיתית,

במקרים רבים ניתן לתקן את העוול ולהשיג פיצוי למבוטח.

אך ראשית נסביר מהי פוליסת סיעוד:

מדובר בפוליסה שמטרתה לפצות מבוטח שעקב פציעה או מחלה, סובל מליקוי תפקודי שמגביל אותו בביצוע פעולות יום יום כגון לבוש, רחצה וכיוב', ו/או שהוא סובל מליקוי קוגניטיבי כגון דמנציה, אלצהיימר וכיוב' הגורמים לפגיעה בתפקודים השכליים וליקויים בתובנה ושיפוט, התמצאות וכו'.

המשותף לפגיעות המתוארות לעיל היא שהסובל מהן, מתקשה לבצע לבדו את פעולות היום יום והוא זקוק לפיצוי כדי לרכוש לעצמו עזרה או עזרים או לכל צורך אחר שייראה לו לנכון.

יש סוגים שונים של פוליסות, חלקן נרכשו במסגרת ביטוח קופות החולים וחלקן נרכשו באופן פרטי מחברות הביטוח. חלק מהפוליסות משלמות לתקופה של 5 שנים, ואחרות משלמות פיצוי לכל החיים.

סכומי הפיצוי משתנים בהתאם לגיל הצטרפות ו/או תנאי הפוליסה ונעים בדרך כלל בין כ 3,500 ש"ח בחודש לכ- 10,000 ש"ח בחודש. 

הכסף משולם ישירות למבוטח שיכול לעשות בו כרצונו.

ולגופו של עניין:

בעוד שקיימת זהות אינטרסים מוחלטת בין המבוטח לבין חברת הביטוח במועד ההצטרפות לביטוח (המבוטח מעוניין בביטוח וחברת הביטוח מעוניינת לבטח אותו), הרי שבמועד קרות מקרה הביטוח - האינטרסים מנוגדים לחלוטין, דהיינו - המבוטח מבקש לקבל את מלוא זכויותיו על פי הפוליסה, ואילו חברת הביטוח- היא מעוניינת לשלם כמה שפחות, אם בכלל.

דחיית התביעות נעשית ממגוון סיבות, העיקריות שבהן היא העובדה שהמבוטח אינו מיוצג ואינו מכיר את זכויותיו, וכן עשיית שימוש בחוות דעת של רופאים מומחים מטעם חברות הביטוח הקובעות כי מצבו הרפואי/תפקודי של המבוטח אינו עונה להגדרות הפוליסה לעניין סיעוד.

מי שעבר את התהליך זוכר ודאי את מומחה חברת הביטוח שהגיע אל ביתו וערך לו בדיקה (מקיפה יותר או פחות), שאחריה הגיע מכתב חברת הביטוח הדוחה את תביעתו או קובע זכאות לפרק זמן קצר ביותר ולא ריאלי. התסכול הקשה לא יתואר. האדם הסובל מרגיש מוגבל ויודע שהוא מוגבל, אך רופא שבודק אותו קובע שהוא אינו זקוק לעזרה בתפקוד, או לחלופין, מתאר את הנזקקות שלו כקלה עד שולית/זמנית וכיוב'.

מבוטחים שאינם מצויידים בידע רפואי ומשפטי מסיקים לעיתים בטעות שאם רופא (הביטוח) בדק אותם ומצא לנכון שלא להמליץ, אז אולי מצבם לא מספיק חמור כדי להגיש תביעת סיעוד ולכן הם נוטשים את העניין ולא נלחמים לקבל את זכויותיהם. המרוויחות העיקריות ממצב הדברים המתואר הן חברות הביטוח הסיעודי שממשיכות לגבות תשלומים ומאידך לא משלמות.

אלא מאי: גם במקרים בהם חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה ודחתה תביעת סיעוד, יש סיכוי ממשי שההחלטה לא נכונה משפטית ואפשר להפוך אותה. עובדה היא שרבות מתביעות הסיעוד שנדחות ומוגשת בגינן תביעה לבית המשפט, מסתיימות בסופו של דבר בפיצוי למבוטח, בין אם במסגרת הליכי גישור ופשרה ובין אם במסגרת פסקי דין של בתי המשפט.

בהקשר זה נציין כי במקרים רבים מתברר שחוות דעת המומחים הרפואיים מטעם חברות הביטוח הסיעודי מטעות בהיותן מתארות את הפרעות התפקוד כקלות למרות שהן בינוניות/קשות, ובמקרים אחרים הן גם כוללות דעות אישיות והמלצות של הרופאים המומחים, אשר עומדות בניגוד לפסיקות בתי המשפט וגורמות לשלילת זכויות שלא לצורך.   

לכן אם אתם סובלים מפגיעה מוטורית בגינה אתם מתקשים לבצע בכוחות עצמם חלק מן הפעולות הבאות (לרוב 3 מתוך 6), ייתכן מאוד שאתם זכאים לקצבת סיעוד, אף אם נדחתה תביעתכם:

לקום ולשכב (יכולת עצמאית לקום ו/או לשכב, לרבות מכיסא גלגלים ומיטה).

להתלבש ולהתפשט (פלג גוף עליון ו/או פלג גוף תחתון).

להתרחץ (לרבות הכנה לקראת רחצה ו/או כניסה ויציאה מהאמבטיה).

לאכול ולשתות (היכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי בלי שהאוכל יישפך עליו. למשל - מרק).

לשלוט על הסוגרים (שתן או צואה - גם אם הקושי נובע מהמצב התפקודי).

ניידות (היכולת להתנייד ממקום למקום ללא עזרת הזולת. ריתוק לכיסא גלגלים מוכר בפוליסות רבות כמוגבל בניידות).

(גם אם ההגבלה מפריעה לבצע רק חלק מהפעולות הנ"ל, עדיין תיתכן זכאות).

וכן,

אף אם אתם לא סובלים מהגבלות תפקודיות כאמור, אך אתם או בני משפחתכם סובלים מ "תשישות נפש", אפשר שתוכרו כזכאים לקצבת סיעוד.

תשישות נפש מתכוונת למחלות כגון דמנציה, אלצהיימר וכיוב' או מצבים דומים לאחר תאונות, שעניינם פגיעה קוגניטיבית הגורמת לירידה ביכולת האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, ובלבד שמצב רפואי זה אובחן על ידי רופא מומחה. 

בטרם סיום אבקש לציין סיבה נוספות הגורמת לדחיית תביעות והיא רשלנות של מגיש התביעה.

במרבית המקרים המבוטח סבור בתמימות שחברת הביטוח תנהג כלפיו בהגינות לכן הוא שולח תיעוד רפואי המצוי בידיו בלי להעמיק בדיקה אם התיעוד המוגש נחוץ לתביעה ו/או האם ייש שגיאות בתיעוד כמו למשל אמירות לא נכונות של רופאים שהעתיקו מידע ישן והדביקו על מסמך חדש, רישום אבחנות שגויות וכיוב', באופן המציג את המבוטח ככשיר ולא מוגבל.

טעויות מסוג זה קשה מאוד לתקן אח"כ אך במקרים רבים ניתן לעשות זאת.

לסיכום:

עדיף לא לפנות לבד לחברות הביטוח אלא לשכור ייעוץ וליווי משפטי. עדיף לשלם מתוך זכאות מאשר לפנות לבד ולא לקבל זכאות בכלל.

אם כבר פניתם לבד וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אל תרימו ידיים. פנו לקבלת ליווי משפטי ללא דיחוי.

תשומת ליבכם בהקשר זה כי לתביעות סיעוד תקופת התיישנות קצרה לכן אין להתמהמה.

משרדנו ישמח לעמוד לרשותכם

בכל עניין הנוגע לתביעות סיעוד,

בברכה,

עו"ד אסף מירזאי

050-7199144

האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי ואין להסתמך עליו לצרכים משפטיים.